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6个问题探究心肌肌钙蛋白

日期:2019-04-21 18:37:01 来源: 北京大学第一医院 作者:费金韬 郑博 点击:

导语:心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌损伤最敏感的生物标志物,最新的第四版心肌梗死通用定义直接使用cTn来定义心肌损伤,即cTn高于正常参考上限第99百分位。今天我们就来看看关于cTn的几个问题。

cTn升高如何定义?

我们平常所说的cTn升高即指高于正常参考上限第99百分位,这个标准是如何确定的呢?

正常人与心梗患者的cTn存在重合,其实任何大香蕉综合伊人网都是如此,因此诊断切点的选择需要考虑很多问题。

切点值越高,误诊的风险越低,而漏诊的风险越高;切点值越低,漏诊的风险越低,而误诊的风险越高。通常研究人员会绘制ROC曲线来确定假阳性与假阴性总和最少的切点值。ROC曲线法的优点是平衡了准确性与特异性;反过来讲,也就是准确性与特异性都不强。

最早的cTn诊断切点就是通过ROC曲线定义的,但那个时代心肌梗死的诊断依赖于CK-MB,以现在的观点看来是以一个低敏感、低特异指标来判断高敏感、高特异指标的诊断效力。很快大家发现,即使低于切点的cTn也会对预后产生影响,意识到ROC确定的切点会漏掉相当一部分心肌梗死患者。最终,在1999年确定了目前的切点值:正常参考上限第99百分位,这个值比ROC曲线给出的值低很多,因此对心肌梗死的敏感性大大增强,不过也导致了假阳性率明显增加。
\图1 正常上限第99百分位与ROC曲线确定的切点,蓝色虚线为正常参考人群,红色实线为不诊断为心肌梗死的患者,绿色实线为诊断为心肌梗死的患者

随着检测技术的不断进步,可检测到的cTn值越来越准、越来越低,因而99百分位也越来越低,比如cTnT的99百分位从2代技术时代的约0.7 μg/L降到4代技术的约0.01 μg/L。早年间检测到的cTn升高几乎都是有意义的心肌损伤,但近年来敏感性增加后cTn无意义升高越来越多,越来越需要考虑其他导致cTn升高的原因。有一句评论很形象地阐释了这一变化,“当cTn检测方法糟糕时,它是个很好的检测;当cTn检测方法很好时,它是个糟糕的检测”。
\图2 4代cTnT技术相比2代,99百分位明显降低

cTn升高的原因有哪些?

尽管cTn升高都被定义为心肌损伤,但并不代表存在心肌坏死,诸如心肌机械牵拉、正常生理应激后,心肌细胞膜通透性增高也可以导致cTn升高;另外,心肌细胞在正常情况下也会释放一些cTn。正如上文所说,由于目前cTn检测方法可以分辨出非常细微的升高,临床上遇到的cTn升高原因也越来越多。

很多文章中都提到过cTn升高的原因,我们这里来看看第四版心梗通用定义中提到cTn升高的四大类情况。

①急性心肌供氧不足:

➤冠脉粥样硬化斑块破裂形成血栓

➤冠脉痉挛

➤冠脉微血管功能障碍

➤冠脉夹层

➤持续心动过缓

➤低血压或休克

➤呼吸衰竭

➤严重贫血

②急性心肌需氧增加:

➤持续性心动过速

➤严重高血压,伴或不伴左室肥厚

③其他心脏情况:

➤心力衰竭

➤心肌炎

➤心肌病

➤应激性心肌病

➤心脏手术,包括CABG与其他手术

➤导管消融

➤电复律或电除颤

➤心脏创伤

④其他全身情况:

➤感染性疾病,脓毒症

➤慢性肾脏病

➤卒中,蛛网膜下腔出血

➤肺栓塞,肺动脉高压

➤浸润性疾病,比如淀粉样变、结节病

➤应用化疗药物

➤危重症患者

➤剧烈运动

就算知道上述病因会导致cTn升高,在很多情况下仍会产生困惑,因为患者往往存在多种合并情况使cTn升高难以判断,这时不同cTn升高的幅度可以帮助我们判断潜在病因。如果患者cTn仅轻度升高(比如<0.1 μg/L),既有可能为小面积心梗、早期心梗,也有可能为心衰、肺栓塞、卒中、慢性肾脏病等其他非特异原因;但如果患者cTn明显升高(比如>1 μg/L),基本确定存在较严重的心肌损害,比如心梗、心肌炎。
\图3 cTn升高幅度与病因

另外,cTn动态演变对于排除干扰非常重要,大多数情况下定义为复查时上升或下降超过20%,可以提示存在急性心肌损伤,而非心衰等干扰。

hs-cTn与cTn区别在哪?

hs-cTn中的hs代表着high sensitivity,同样是检测cTnI或cTnT,但hs-cTn使用更强亲和力的cTn抗体,因此可检测到更低浓度的cTn,在增加敏感性的同时也会出现更多假阳性结果。一般cTn检测方法在心梗2-3小时后才能发现cTn升高,而hs-cTn可以在几十分钟内检测到升高。

2015年ESC的NSTE-ACS指南对应用hs-cTn做出如下推荐:推荐在0 h及3 h分别进行hs-cTn检测以除外心肌梗死(I类推荐);推荐在0 h及1 h分别进行hs-cTn检测以除外或诊断心肌梗死,如果前两次未能得出结论则在3-6 h再次复查(I类推荐)。
\表1 除外心梗的快速hs-cTn策略
\表2 确诊心梗的快速hs-cTn策略


此外,还有将hs-cTn与其他临床特点进行结合的HEART等评分,可以进一步增加准确性。

3月JACC上发表的一份声明认为,hs-cTn检测时发现慢性cTn升高非常常见,因此警告医疗机构在从普通cTn检测转换到hs-cTn检测时可能会出现诊疗混乱,必须事先对相关人员进行培训。

cTnI与cTnT有区别吗?

cTnI与cTnT均来自于心肌细胞,在细胞膜破坏时被释放,在绝大多数情况下没有区别,但cTnI仅来自于心肌,而cTnT除心肌外还可能来自于骨骼肌。因此,在患有慢性骨骼肌疾病或肌溶解的患者中可能会出现cTnT升高而cTnI正常。也有推测称可能是骨骼肌疾病导致心肌受累。目前cTnT检测试剂仅罗氏1家生产,因此不能排除大香蕉综合伊人网试剂本身导致与骨骼肌成分结合;然而,这也存在一些好处,比如cTnT值在不同研究中可以更方便互相比较。

近年来有研究发现正常人的cTnT存在昼夜节律变化,每天的最高值出现于早8点,然后逐渐下降,晚8点至最低值,随后再升高,日间变化在25%左右;而cTnI不受昼夜节律变化影响。这种cTnT的昼夜变化对诊断的影响还尤未可知。

cTn值与梗死面积有关吗?

cTn已经在多项研究中证实与梗死面积相关。无论观察cTn峰值、cTn在固定时间点的值,还是cTn曲线下面积,均与影像学评估的梗死面积存在良好的相关性。但使用cTn来估测梗死面积也存在一些问题,比如当患者存在左室肥厚时,使用cTn会高估梗死面积。另外,患者心梗类型(STEMI或NSTEMI)、是否血运重建,也会影响cTn曲线从而影响梗死面积评估。

除cTn外,CK及CK-MB也可以预测梗死面积,但哪一种对梗死面积预测更准确,目前仍没有结论。可以肯定的是,由于存在多重影响因素,预测的准确性都不会太高。

cTn也存在假阳性?

只要是抗体参与检测的指标,都可能会受到交叉反应的干扰,cTn最常见的假阳性原因是存在嗜异性抗体与大香蕉综合伊人网试剂交叉反应。嗜异性抗体发现率在不同研究中差异很大,从0.17%-40%均有报道。嗜异性抗体可以与试剂结合产生假阳性,此时如果加入特殊阻断剂可以进行矫正。有些患者使用动物来源单抗后会产生针对动物成分的特异抗体,也会影响使用到动物成分的cTn检测。如果患者存在某些自身抗体(比如RF),也可能会造成交叉反应。在其他化验中出现过异常结果的患者,cTn受干扰的可能性更大。

另外,溶血、血凝块、其他血液微粒成分也会干扰cTn的测定。如果患者cTn升高与临床判断、超声心动及造影等明显不符合,需要考虑到cTn假阳性的可能性。

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(责任编辑:zqg)

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